電気需給契約申込

お申し込み区分

区 分  

ご契約者情報

お名前
フリガナ
電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス
メールアドレス(確認)
弊社とのお取引状況     

お申込者情報(ご契約者様と違う場合ご記入ください)

お名前
フリガナ
電話番号 - -
FAX番号 - -
ご契約者様との関係   
ご契約者様の同意  

お申込内容

電気のご利用場所 -
住所(フリガナ)
供給地点特定番号
現在の電力会社   
電力会社のお客様番号
現在の料金メニュー   
切替後の料金メニュー   
世帯人数(家庭用)
業種(業務用)
現在の契約電流・契約容量    
新規の契約電流・契約容量    
お支払方法(口座振込)    
供給開始希望(任意) 年 
当社を何で知りましたか?     
※は全て必須項目です。必ずご記入・ご選択ください。
確認事項

私は、「本申込書」及び「電気需給約款(東北電力低圧)」「電気需給約款(東京電力低圧)」の内容を十分に理解した上で、電気需給契約(以下「本契約」といいます。)を締結することについて、承諾します。

私は、「電気需給に関する重要事項説明書」、「個人情報の取扱いについて」及び「反社会的勢力の排除について」の内容を十分に理解・確認した上で本契約に同意します。

私は、「担当お取扱店の連絡先」について取扱店から書面の提供をうけ、その内容を十分に理解・確認した上で本契約に同意します。

 
※ご同意いただけない場合はお申し込みを承ることができません。