区 分 ※
他社からの切替 ご利用開始（入居）
お名前 ※
フリガナ ※
電話番号 ※
- -
FAX番号
メールアドレス ※
メールアドレス（確認） ※
弊社とのお取引状況
ガス SS 酒スーパー カーブス 薬局 他（）
お名前
フリガナ
電話番号
ご契約者様との関係
配偶者 ご家族 法人の代表 その他（）
ご契約者様の同意
有 無
電気のご利用場所 ※
〒 -
住所（フリガナ）※
供給地点特定番号 ※
現在の電力会社 ※
東北電力 東京電力 その他（）
電力会社のお客様番号 ※
現在の料金メニュー ※
従量電灯B 従量電灯C 低圧電力
切替後の料金メニュー ※
従量電灯B 従量電灯C 低圧電力 CO2フリープラン 再エネプラン
現在の契約電流・契約容量 ※
A KVA kW
新規の契約電流・契約容量
世帯人数（家庭用）
人
業種（業務用）
お支払方法 ※
口座振替（金融機関:（） 銀行） クレジットカード
供給開始希望（任意）
年 月 日 午前 午後
キャンペーンコード
当社を何で知りましたか？ ※
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私は、「本申込書」及び「電気需給約款（東北電力低圧）」・「電気需給約款（東京電力低圧）」の内容を十分に理解した上で、電気需給契約（以下「本契約」といいます。）を締結することについて、承諾します。
私は、「電気需給に関する重要事項説明書」、「個人情報の取扱いについて」及び「反社会的勢力の排除について」の内容を十分に理解・確認した上で本契約に同意します。
私は、「担当お取扱店の連絡先」について取扱店から書面の提供をうけ、その内容を十分に理解・確認した上で本契約に同意します。
同意する 同意しない
〒962-0053 福島県須賀川市卸町44
